Confirmation
Mes réponses aux questions ci-dessus sont exactes. Je reconnais que si certaines réponses sont inexactes, je pourrais ne pas être admissible au remboursement des dépenses liées à cette demande.
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Personalized Prescribing Inc. est une entreprise distincte de La Compagnie d’assurance Equitable du Canada (Equitable) et n’y est pas affiliée. Je comprends que je ne suis pas tenu d’utiliser les services de Personalized Prescribing Inc. et que la décision de poursuivre ou non me revient entièrement.
Par la présente, je dégage Equitable de toute responsabilité pouvant découler de mon utilisation des services de Personalized Prescribing Inc., y compris, sans limitation, tout résultat négatif pouvant être associé aux recommandations de médicaments de Personalized Prescribing Inc. et toute utilisation ou divulgation non autorisée des renseignements personnels que je fournis à Personalized Prescribing Inc.
Je comprends que les médicaments recommandés par Personalized Prescribing Inc. peuvent ne pas être couverts par mon régime d'assurance collective Equitable et que je peux déterminer si ces médicaments sont couverts en contactant Equitable.
