LE BON MÉDICAMENT. LA BONNE DOSE. LA BONNE PERSONNE.
CONSENTEMENT ET CHOIX ÉCLAIRÉS
L'abonné donne par la présente son consentement (en son nom ou au nom d'un mineur ou d'une personne incapable de donner son consentement dont il est le mandataire) pour ce qui suit :
Accès aux résultats (choisissez-en un) :
- Je demande que le professionnel de la santé (médecin/pharmacien) dont j'ai fourni les informations à Personalized Prescribing Inc. ait accès à mon rapport de compatibilité des médicaments, OU
- Je demande que moi seul(e) puisse accéder à mes résultats.
Je comprends que seul un professionnel de la santé peut interpréter et utiliser ce rapport pour améliorer mon état de santé. Je comprends que je ne dois jamais modifier ma médication sans consulter au préalable mon professionnel de la santé.
Je consens à passer un test de compatibilité médicamenteuse, fourni par Personalized Prescribing Inc.
Je consens à fournir à Personalized Prescribing Inc. des renseignements personnels, y compris des parties ou la totalité de mes antécédents médicaux.
Je consens à ce que Personalized Prescribing Inc. m’attribue un code-barres dans le but de supprimer mes renseignements personnels sur la santé, y compris mon nom, de mon échantillon d’ADN et de mes renseignements génétiques.
Je consens à fournir à Personalized Prescribing Inc. un échantillon à code-barres de mon ADN, qui sera prélevé par moi ou par mon médecin, et qui sera envoyé par le système postal canadien au Personalized Prescribing Laboratory à Richmond Hill, Ontario, Canada.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory, un laboratoire de génétique certifié, à déterminer mes informations génétiques à partir de mon échantillon d'ADN.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory à fournir à Personalized Prescribing Inc. mes informations génétiques dans le but de fournir des recommandations de médicaments basées sur ces informations.
J'autorise le Laboratoire de Prescription Personnalisé à conserver mon échantillon d'ADN pendant 90 jours ou jusqu'à la prochaine date de test de compétence interne, selon la période la plus longue, au cas où des tests supplémentaires seraient nécessaires.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory à archiver un fichier numérique de mes informations génétiques codées à barres (anonymes) dans leur système de base de données crypté et protégé par un pare-feu pendant 25 ans, conformément aux réglementations et recommandations des accréditeurs internationaux CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) et CAP (College of American Pathologists), respectivement.
J'autorise Personalized Prescribing Inc. à préparer un rapport de compatibilité médicamenteuse basé sur mes informations génétiques qui contient mon nom, mon numéro de code-barres et mes recommandations de médicaments et/ou mes informations génétiques, en fonction de mes choix fournis dans ce document de consentement éclairé.
Je comprends que, comme dans tous les tests, il existe une possibilité de retard ou d’erreur.
Je comprends que je peux demander que mes informations génétiques soient détruites chez Personalized Prescribing Inc. et qu'ils s'y conformeront dans un délai d'une semaine après avoir reçu mes instructions.
J'accepte de dégager Personalized Prescribing Inc., Personalized Prescribing Laboratory et leurs représentants de toute responsabilité pour les blessures pouvant résulter de la collecte et du test de mon échantillon d'ADN, ainsi que de tout effet ou action que les résultats de ce test pourraient avoir sur moi ou sur toute autre personne.
Je reconnais avoir lu et compris toutes les informations présentées dans ce document et avoir eu la possibilité de poser des questions et d'obtenir des réponses à mes questions.
Les informations mentionnées ci-dessus sont répétées dans le formulaire de consentement éclairé (disponible en téléchargement ci-dessous ainsi qu'après avoir commandé votre test de compatibilité médicamenteuse à la caisse).
Veuillez noter que ce formulaire est obligatoire uniquement pour les acheteurs du test de compatibilité médicamenteuse. Veuillez le lire attentivement, le comprendre et le signer avant de l'envoyer par courriel à info@personalizedprescribing.com.
