LE BON MÉDICAMENT. LA BONNE DOSE. LA BONNE PERSONNE.
Avant de commander votre Rx Report® – Test de psychiatrie, il est essentiel que vous lisiez et compreniez parfaitement les deux Section Divulgations, avis de non-responsabilité et informations importantes, et cette section ci-dessous sur le consentement éclairé et les choix.
Lorsque vous aurez lu et parfaitement compris tous les concepts de ces sections, vous pourrez commandez votre Rx Report® – Test de psychiatrie et remplissez le formulaire de consentement éclairé qui sera téléchargeable après l'achat sur la page « Remerciements ». Vous pouvez également télécharger le formulaire au bas de cette page.
Vous devez remplir et signer votre formulaire de consentement éclairé avant que votre kit d’échantillons de test psychiatrique Rx Report® vous soit expédié.
Pour toute question concernant les informations ci-dessous, veuillez nous appeler au 1 (844) 943-0210 ou nous envoyer un courriel à info@personalizedprescribing.com. Ces deux méthodes sont entièrement confidentielles.
CONSENTEMENT ET CHOIX ÉCLAIRÉS
L'abonné donne par la présente son consentement (en son nom ou au nom d'un mineur ou d'une personne incapable de donner son consentement dont il est le mandataire) pour ce qui suit :
Accès aux résultats (choisissez-en un) :
- Je demande que le professionnel de la santé (médecin/pharmacien) dont j'ai fourni les informations à Personalized Prescribing Inc. ait accès à mon rapport Rx Report® – Psychiatrie, OU
- Je demande que moi seul(e) puisse accéder à mes résultats.
Je comprends que seul un professionnel de la santé peut interpréter et utiliser ce rapport pour améliorer mon état de santé. Je comprends que je ne dois jamais modifier ma médication sans consulter au préalable mon professionnel de la santé.
Je consens à passer un test de psychiatrie Rx Report®, fourni par Personalized Prescribing Inc.
Je consens à fournir à Personalized Prescribing Inc. des renseignements personnels, y compris des parties ou la totalité de mes antécédents médicaux.
Je consens à ce que Personalized Prescribing Inc. m’attribue un code-barres dans le but de supprimer mes renseignements personnels sur la santé, y compris mon nom, de mon échantillon d’ADN et de mes renseignements génétiques.
Je consens à fournir à Personalized Prescribing Inc. un échantillon à code-barres de mon ADN, qui sera prélevé par moi ou par mon médecin, et qui sera envoyé par le système postal canadien au Personalized Prescribing Laboratory à Richmond Hill, Ontario, Canada.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory, un laboratoire de génétique certifié, à déterminer mes informations génétiques à partir de mon échantillon d'ADN.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory à fournir à Personalized Prescribing Inc. mes informations génétiques dans le but de fournir des recommandations de médicaments basées sur ces informations.
J'autorise le Laboratoire de Prescription Personnalisé à conserver mon échantillon d'ADN pendant 90 jours ou jusqu'à la prochaine date de test de compétence interne, selon la période la plus longue, au cas où des tests supplémentaires seraient nécessaires.
J'autorise Personalized Prescribing Laboratory à archiver un fichier numérique de mes informations génétiques codées à barres (anonymes) dans leur système de base de données crypté et protégé par un pare-feu pendant 25 ans, conformément aux réglementations et recommandations des accréditeurs internationaux CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) et CAP (College of American Pathologists), respectivement.
J'autorise Personalized Prescribing Inc. à préparer un rapport Rx Report® – Psychiatrie basé sur mes informations génétiques qui contient mon nom, mon numéro de code-barres et mes recommandations de médicaments et/ou mes informations génétiques, selon mes choix fournis dans ce document de consentement éclairé.
Je comprends que, comme dans tous les tests, il existe une possibilité de retard ou d’erreur.
Je comprends que je peux demander que mes informations génétiques soient détruites chez Personalized Prescribing Inc. et qu'ils s'y conformeront dans un délai d'une semaine après avoir reçu mes instructions.
J'accepte de dégager Personalized Prescribing Inc., Personalized Prescribing Laboratory et leurs représentants de toute responsabilité pour tout préjudice pouvant résulter du prélèvement et de l'analyse de mon échantillon d'ADN, ainsi que de tout effet ou action que les résultats de ce test pourraient avoir sur moi-même ou toute autre personne. Je reconnais avoir lu et compris l'ensemble des informations présentées dans ce document et avoir eu la possibilité de poser des questions et d'obtenir des réponses à mes questions.
